Karta zgłoszeniowa na

„Obóz adaptacyjny uczelni białostockich”

Ja niżej podpisana/y zgłaszam swój udział w obozie adaptacyjnym uczelni białostockich organizowanym w Rajgrodzie w dniach 9-14 września 2007 roku. W przypadku nie powiadomienia o rezygnacji (z ważnych przyczyn) z uczestnictwa w obozie do dnia 25 sierpnia br. lub w razie dyscyplinarnego skreślenia z listy uczestników obozu przyjmuję do wiadomości, że będę obciążona/y pełnymi kosztami niewykorzystanego miejsca.

Imię....................................................................................................................

Nazwisko............................................................................................................

Data i miejsce urodzenia....................................................................................

Kierunek studiów, uczelnia................................................................................

Stały adres zamieszkania (ulica)........................................................................

Kod........................Miasto..................................Telefon...................................

Telefon komórkowy...........................................................................................

E-mail................................................................................................................

Seria i numer dowodu tożsamości.....................................................................

Wydany przez....................................................................................................

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie w celach organizacyjnych „Obozu adaptacyjnego uczelni białostockich 2007”.

................................... ........................................

Miejscowość,  data            podpis